广东省直单位基本医疗保险政策问答
2008-04-30 14:46:07.0
一、 省直单位基本医疗保险统筹范围包括哪些?
省直单位基本医疗保险参保的范围是，党政机关、人大机关、政协机关、检察机关、审判机关、各人民团体、各民主党派及原享受公费医疗的事业单位、社会团体的在职和退休人员。
二、 不参加基本医疗保险的人员有哪些？
副厅级以上职务的人员（含享受副厅级以上职务待遇的在职及退休人员）、老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险。
三、参保单位参加基本医疗保险需缴纳的费用有哪些？
1．单位按在职职工上年月平均工资的8％缴纳基本医疗保险费。工资基数暂以2002年10月份应发工资额扣除独生子女费、电话补贴、政府特殊津贴后的余额为基数，下同；
2．单位按在职职工上年月平均工资的4％缴纳公务员医疗补助；
3．在职职工按本人上年月平均工资的2％缴纳个人帐户医疗保险费；
4．退休人员个人不缴费，单位也不需为其缴费。
四、学校缴纳基本医疗保险费的工资基数和划入个人帐户资金的工资基数是如何规定的？
自2003年1月份起，至下一次调整工资基数为止，单位缴纳医疗保险费和划入参保人员个人医疗帐户资金的基数，均以目前核定的基数为准。在此期间，参保人员晋升职务晋升工资时，个人缴费基数均不予调整。
五、个人帐户资金额是如何增加的？
1．不满46周岁的在职人员每月的个人帐户资金增加额为个人缴费基数的4％（包括个人缴纳的2％）。
2．满46周岁及其以上的在职人员每月的个人帐户资金增加额为个人缴费基数的5％（包括个人缴纳的2％）。
3．退休人员每月的个人帐户资金增加额为经省社保局核定的退休费的6％。
六、个人帐户资金支付范围有哪些？
参保人员个人帐户资金归个人所有，但只能用于支付符合基本医疗保险规定发生的医疗费用。它可以跨年度结转使用，但不能提取现金。它的支付范围主要有以下三项：
1．参保人员在定点医疗机构门诊发生符合规定的医疗费用；
2．参保人员在定点零售药店发生符合规定的费用；
3．参保人员住院、建立治疗型家庭病床、特殊病门诊发生的医疗费用中需个人支付的费用。
七、医疗保险就医手册使用应注意哪些问题？
1．医疗保险就医手册仅供本人使用，应妥善保管，不能折叠、撕页、粘贴，不得出借、涂改、伪造。
2．参保职工医疗保险就医手册如发生丢失，应及时通知本单位。单位医保经办人员应在每月1－15日内携带介绍信到省社保局补办。
3．参保职工死亡、出国定居应交回就医手册，携带相关手续到社保局办理退保手续，并为其办理帐户结余基金返还手续。
八、统筹基金和参保人员个人的支付比例是如何规定的？
九、基本医疗保险统筹基金予以支付费用的急诊抢救的病情包括哪些范围？
省直单位基本医疗保险参保人员，因突发疾病危及生命，就近就地在非定点医疗机构急诊住院抢救的费用， 纳入基本医疗保险统筹的，应符合下列病情：
1．急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志改变，并经头部CT证实）；
2．由于各种原因导致严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）；
3．急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；
4．急性心血管疾病（指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗死等）；
5．急腹症（以紧急手术为准，急诊和手术是连续过程）；
6．各种原因导致急性休克、昏迷；
7．严重急性中毒；
8．中度以上烧伤；
9．其它经专家认定属急诊抢救范围的病情。
以上急诊抢救范围不包括自杀、自残、交通事故、违法违纪等行为造成的各种急症。
十、对非定点医院急诊抢救省社保局是如何规定的？
参保人员因急诊在非定点医疗机构抢救住院的，参保人或家属须在3个工作日内与本单位医保经办人联系。由经办人在3个工作日内到省社保局备案。备案时须带以下材料：1.单位介绍信2.医疗保险就医手册3.IC卡4.急诊抢救病志原件以及有关检查、化验报告等。待病情稳定后，应转入定点医疗机构治疗。
十一、非定点医院急诊抢救费用统筹基金是如何结算的？
在非定点医疗机构急诊抢救住院发生符合规定的医疗费用，统筹基金支付60％，个人负担部分，从公务员医疗补助中补助40％。
结算时需要报审的材料：完整的住院病志复印件（包括首页、医嘱）、每日清单、有效收据。结算时间为医疗终结当月15日之前。
十二、异地安置人员申请异地长期就医的条件是什么？
必须是经组织批准投靠配偶或子女以及回原籍安置，并将户口迁至居住地的异地安置人员。
十三、异地安置人员异地就医如何审批？
由异地安置人员所在单位填写《辽宁省省直机关事业单位基本医疗保险异地就医审批表》，并附带异地安置人员书面申请、本人档案、异地安置组织批准材料、安置地户口簿原件和复印件，报省社会保险事业管理局审核；经省社会保险事业管理局审核批准后，申请人可在安置地选择3所不同级别的医疗机构，报省社会保险事业管理局备案后，作为异地安置人员定点医疗机构。
十四、异地安置人员医药费如何报销？
1．经批准可在安置地就医的退休人员，不建立基本医疗保险个人医疗帐户，按规定应划入个人医疗帐户的基金，每季度由社会保险事业管理局通过所在单位发放给本人。
2．异地安置人员住院治疗的，应在住院手续办理后三个工作日内，由本人或亲属以传真形式通过所在单位将住院情况报省社会保险事业管理局备案。异地安置人员住院发生的医疗费，先由本人垫付，每季度由所在单位到省社会保险事业管理局按有关规定审核报销。
3．异地安置人员未办理异地就医审批手续以前在安置地发生的住院费用，以及未经审批在非定点医疗机构住院的医药费用不予报销。
十五、符合计划生育政策的产前检查费用如何结算和报销？
1．怀孕的参保职工从立卡到分娩前常规检查项目，其费用在妊娠终止后，按人次定额报销，定额为500元。
2．参保职工在妊娠终止后，由所在单位持怀孕职工检查费用的有效收据、计划生育准生证原件、病志及各种检验报告单复印件，于每月15日前报省社会保险事业管理局审核，按有关规定报销。
3．产前检查费用在定额内的，由公务员医疗补助资金据实支付，超定额部分由个人承担。不符合计划生育政策的产前检查费用，不予报销。
十六、参保人员出差、学习或探亲发生的医疗费用如何结算？
1．参保人员出差、学习或探亲发生的门诊费用个人自付。
2．参保人员出差、学习或探亲因急、危重病住院治疗的，应在三个工作日内与本单位医保经办人联系，由单位经办人到省社会保险事业管理局备案，待病情稳定后及时转回本地定点医疗机构治疗。在外地住院的费用，于医疗终结当月到省社保局结算。结算时所需提供的材料有：职工所在单位证明、本人身份证、医疗保险就医手册、住院病历资料、住院医疗费用明细单、有效收费单据、急诊疾病诊断书等有关资料。
3．探亲期间住院医疗费用，起付标准为1000元。起付标准以上，省直参保单位职工年平均工资4倍以下医疗费用，职工个人负担30％，超过年平均工资4倍以上的费用，按大额医疗补助规定执行。探亲在外地住院治疗的费用，没有公务员医疗补助。
4．外出人员因急、危重病在外地就医的，必须在乡镇以上卫生院（含乡镇卫生院）就医。一地多处就医只报销一处医院的医疗费用（法定传染病除外）。
十七、转往异地医疗机构住院治疗有什么规定？
转往异地住院发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准1200元以上，省直参保单位年平均工资4倍以下的医疗费用，个人承担30％，转出医疗机构负担10％，其余由统筹基金支付。超过省直参保单位年平均工资4倍以上的费用，按大额医疗补助规定执行。
十八、在定点医疗机构范围内转诊、转院是如何规定的？
本地转诊、转院的参保人员从低级医院转往高级医院治疗的，由高等级医院收取起付标准差额医疗费；由高等级医院转往下一等级或同等级专科医院的，不再重新收取起付标准的医疗费用。
十九、转诊、转院、转往异地医疗机构住院治疗的需办理哪些手续？
因病情需要或定点医疗机构技术能力所限需转院治疗的，由定点医疗机构专家会诊后提出转院意见，经医院医疗保险管理科（室）同意和主管院长批准，报省社会保险事业管理局备案，方可转院治疗。
二十、参保人员如何申请治疗型家庭病床？
参保人员本人生活不能自理，到定点医疗机构的确有困难但又需住院系统治疗的，可以设立治疗型家庭病床。设立治疗型家庭病床，须由定点医疗机构主治医师提出建议，经医院医疗保险管理科（室）批准后，报省社会保险事业管理局备案。建立家庭病床的时间不得超过2个月，确因病情需要延长的，应重新办理审批手续，延长期不超过1个月。
二十一、治疗型家庭病床费用如何结算？
参保人员在治疗型家庭病床医疗终结时，凭本人基本医疗保险手册、IC卡与定点医院直接结算。发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由统筹基金支付60％，其余40％由参保人员自负。在个人医疗帐户资金用完后，按公务员补助办法，其余额补助60％。治疗型家庭病床不设起付标准。
二十二、如何办理省直单位职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证？
特殊病种是指特定的一些需要长期门诊治疗、医疗费用较高、且不需要住院治疗的疾病。基本医疗保险门诊特殊病种暂定为恶性肿瘤放疗、化疗；肾透析（腹膜透析）；器官移植后抗排斥治疗；糖尿病（具有合病症之一者）；高血压病（Ⅲ）期；冠心病（陈旧性心肌梗塞）。
1．恶性肿瘤放疗、化疗；肾透析（腹膜透析）；器官移植后抗排斥治疗这三种疾病，可随时办理省直单位职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证，办理程序如下：持本人申请、单位证明、近两年个人病史资料，选择一个三级甲等定点医疗机构填表，定点医疗机构组织专家组做出医疗鉴定，提出认定意见，报省社会保险事业管理局批准后，发给省直单位职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证，参保患者就可以持证就诊了。
2．凡患有糖尿病（具有合并症之一者）、高血压病（Ⅲ）期、冠心病（陈旧性心肌梗塞）这三种慢性病的参保职工，需持本人近两年病历，到省社保局先审核，再到省社保局指定的定点医疗机构检查（检查费用自理），省社保局凭检查结果进行审批。被批准者发给《省直单位职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》，参保职工持证就可以就诊了。此三种病省社保局每年审批一次，什么时间办理，请听通知。
二十三、统筹基金不予支付的项目有哪些？
1．未经批准到非定点医疗机构住院的医疗费用；
2．因自杀、自残或违法违纪行为造成伤、病住院所发生的医疗费用；
3．因医疗事故、交通事故住院所发生的医疗费用；
4．按照有关规定应当自付的费用。
省直单位基本医疗保险参保的范围是，党政机关、人大机关、政协机关、检察机关、审判机关、各人民团体、各民主党派及原享受公费医疗的事业单位、社会团体的在职和退休人员。
二、 不参加基本医疗保险的人员有哪些？
副厅级以上职务的人员（含享受副厅级以上职务待遇的在职及退休人员）、老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险。
三、参保单位参加基本医疗保险需缴纳的费用有哪些？
1．单位按在职职工上年月平均工资的8％缴纳基本医疗保险费。工资基数暂以2002年10月份应发工资额扣除独生子女费、电话补贴、政府特殊津贴后的余额为基数，下同；
2．单位按在职职工上年月平均工资的4％缴纳公务员医疗补助；
3．在职职工按本人上年月平均工资的2％缴纳个人帐户医疗保险费；
4．退休人员个人不缴费，单位也不需为其缴费。
四、学校缴纳基本医疗保险费的工资基数和划入个人帐户资金的工资基数是如何规定的？
自2003年1月份起，至下一次调整工资基数为止，单位缴纳医疗保险费和划入参保人员个人医疗帐户资金的基数，均以目前核定的基数为准。在此期间，参保人员晋升职务晋升工资时，个人缴费基数均不予调整。
五、个人帐户资金额是如何增加的？
1．不满46周岁的在职人员每月的个人帐户资金增加额为个人缴费基数的4％（包括个人缴纳的2％）。
2．满46周岁及其以上的在职人员每月的个人帐户资金增加额为个人缴费基数的5％（包括个人缴纳的2％）。
3．退休人员每月的个人帐户资金增加额为经省社保局核定的退休费的6％。
六、个人帐户资金支付范围有哪些？
参保人员个人帐户资金归个人所有，但只能用于支付符合基本医疗保险规定发生的医疗费用。它可以跨年度结转使用，但不能提取现金。它的支付范围主要有以下三项：
1．参保人员在定点医疗机构门诊发生符合规定的医疗费用；
2．参保人员在定点零售药店发生符合规定的费用；
3．参保人员住院、建立治疗型家庭病床、特殊病门诊发生的医疗费用中需个人支付的费用。
七、医疗保险就医手册使用应注意哪些问题？
1．医疗保险就医手册仅供本人使用，应妥善保管，不能折叠、撕页、粘贴，不得出借、涂改、伪造。
2．参保职工医疗保险就医手册如发生丢失，应及时通知本单位。单位医保经办人员应在每月1－15日内携带介绍信到省社保局补办。
3．参保职工死亡、出国定居应交回就医手册，携带相关手续到社保局办理退保手续，并为其办理帐户结余基金返还手续。
八、统筹基金和参保人员个人的支付比例是如何规定的？
九、基本医疗保险统筹基金予以支付费用的急诊抢救的病情包括哪些范围？
省直单位基本医疗保险参保人员，因突发疾病危及生命，就近就地在非定点医疗机构急诊住院抢救的费用， 纳入基本医疗保险统筹的，应符合下列病情：
1．急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志改变，并经头部CT证实）；
2．由于各种原因导致严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）；
3．急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；
4．急性心血管疾病（指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗死等）；
5．急腹症（以紧急手术为准，急诊和手术是连续过程）；
6．各种原因导致急性休克、昏迷；
7．严重急性中毒；
8．中度以上烧伤；
9．其它经专家认定属急诊抢救范围的病情。
以上急诊抢救范围不包括自杀、自残、交通事故、违法违纪等行为造成的各种急症。
十、对非定点医院急诊抢救省社保局是如何规定的？
参保人员因急诊在非定点医疗机构抢救住院的，参保人或家属须在3个工作日内与本单位医保经办人联系。由经办人在3个工作日内到省社保局备案。备案时须带以下材料：1.单位介绍信2.医疗保险就医手册3.IC卡4.急诊抢救病志原件以及有关检查、化验报告等。待病情稳定后，应转入定点医疗机构治疗。
十一、非定点医院急诊抢救费用统筹基金是如何结算的？
在非定点医疗机构急诊抢救住院发生符合规定的医疗费用，统筹基金支付60％，个人负担部分，从公务员医疗补助中补助40％。
结算时需要报审的材料：完整的住院病志复印件（包括首页、医嘱）、每日清单、有效收据。结算时间为医疗终结当月15日之前。
十二、异地安置人员申请异地长期就医的条件是什么？
必须是经组织批准投靠配偶或子女以及回原籍安置，并将户口迁至居住地的异地安置人员。
十三、异地安置人员异地就医如何审批？
由异地安置人员所在单位填写《辽宁省省直机关事业单位基本医疗保险异地就医审批表》，并附带异地安置人员书面申请、本人档案、异地安置组织批准材料、安置地户口簿原件和复印件，报省社会保险事业管理局审核；经省社会保险事业管理局审核批准后，申请人可在安置地选择3所不同级别的医疗机构，报省社会保险事业管理局备案后，作为异地安置人员定点医疗机构。
十四、异地安置人员医药费如何报销？
1．经批准可在安置地就医的退休人员，不建立基本医疗保险个人医疗帐户，按规定应划入个人医疗帐户的基金，每季度由社会保险事业管理局通过所在单位发放给本人。
2．异地安置人员住院治疗的，应在住院手续办理后三个工作日内，由本人或亲属以传真形式通过所在单位将住院情况报省社会保险事业管理局备案。异地安置人员住院发生的医疗费，先由本人垫付，每季度由所在单位到省社会保险事业管理局按有关规定审核报销。
3．异地安置人员未办理异地就医审批手续以前在安置地发生的住院费用，以及未经审批在非定点医疗机构住院的医药费用不予报销。
十五、符合计划生育政策的产前检查费用如何结算和报销？
1．怀孕的参保职工从立卡到分娩前常规检查项目，其费用在妊娠终止后，按人次定额报销，定额为500元。
2．参保职工在妊娠终止后，由所在单位持怀孕职工检查费用的有效收据、计划生育准生证原件、病志及各种检验报告单复印件，于每月15日前报省社会保险事业管理局审核，按有关规定报销。
3．产前检查费用在定额内的，由公务员医疗补助资金据实支付，超定额部分由个人承担。不符合计划生育政策的产前检查费用，不予报销。
十六、参保人员出差、学习或探亲发生的医疗费用如何结算？
1．参保人员出差、学习或探亲发生的门诊费用个人自付。
2．参保人员出差、学习或探亲因急、危重病住院治疗的，应在三个工作日内与本单位医保经办人联系，由单位经办人到省社会保险事业管理局备案，待病情稳定后及时转回本地定点医疗机构治疗。在外地住院的费用，于医疗终结当月到省社保局结算。结算时所需提供的材料有：职工所在单位证明、本人身份证、医疗保险就医手册、住院病历资料、住院医疗费用明细单、有效收费单据、急诊疾病诊断书等有关资料。
3．探亲期间住院医疗费用，起付标准为1000元。起付标准以上，省直参保单位职工年平均工资4倍以下医疗费用，职工个人负担30％，超过年平均工资4倍以上的费用，按大额医疗补助规定执行。探亲在外地住院治疗的费用，没有公务员医疗补助。
4．外出人员因急、危重病在外地就医的，必须在乡镇以上卫生院（含乡镇卫生院）就医。一地多处就医只报销一处医院的医疗费用（法定传染病除外）。
十七、转往异地医疗机构住院治疗有什么规定？
转往异地住院发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准1200元以上，省直参保单位年平均工资4倍以下的医疗费用，个人承担30％，转出医疗机构负担10％，其余由统筹基金支付。超过省直参保单位年平均工资4倍以上的费用，按大额医疗补助规定执行。
十八、在定点医疗机构范围内转诊、转院是如何规定的？
本地转诊、转院的参保人员从低级医院转往高级医院治疗的，由高等级医院收取起付标准差额医疗费；由高等级医院转往下一等级或同等级专科医院的，不再重新收取起付标准的医疗费用。
十九、转诊、转院、转往异地医疗机构住院治疗的需办理哪些手续？
因病情需要或定点医疗机构技术能力所限需转院治疗的，由定点医疗机构专家会诊后提出转院意见，经医院医疗保险管理科（室）同意和主管院长批准，报省社会保险事业管理局备案，方可转院治疗。
二十、参保人员如何申请治疗型家庭病床？
参保人员本人生活不能自理，到定点医疗机构的确有困难但又需住院系统治疗的，可以设立治疗型家庭病床。设立治疗型家庭病床，须由定点医疗机构主治医师提出建议，经医院医疗保险管理科（室）批准后，报省社会保险事业管理局备案。建立家庭病床的时间不得超过2个月，确因病情需要延长的，应重新办理审批手续，延长期不超过1个月。
二十一、治疗型家庭病床费用如何结算？
参保人员在治疗型家庭病床医疗终结时，凭本人基本医疗保险手册、IC卡与定点医院直接结算。发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由统筹基金支付60％，其余40％由参保人员自负。在个人医疗帐户资金用完后，按公务员补助办法，其余额补助60％。治疗型家庭病床不设起付标准。
二十二、如何办理省直单位职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证？
特殊病种是指特定的一些需要长期门诊治疗、医疗费用较高、且不需要住院治疗的疾病。基本医疗保险门诊特殊病种暂定为恶性肿瘤放疗、化疗；肾透析（腹膜透析）；器官移植后抗排斥治疗；糖尿病（具有合病症之一者）；高血压病（Ⅲ）期；冠心病（陈旧性心肌梗塞）。
1．恶性肿瘤放疗、化疗；肾透析（腹膜透析）；器官移植后抗排斥治疗这三种疾病，可随时办理省直单位职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证，办理程序如下：持本人申请、单位证明、近两年个人病史资料，选择一个三级甲等定点医疗机构填表，定点医疗机构组织专家组做出医疗鉴定，提出认定意见，报省社会保险事业管理局批准后，发给省直单位职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证，参保患者就可以持证就诊了。
2．凡患有糖尿病（具有合并症之一者）、高血压病（Ⅲ）期、冠心病（陈旧性心肌梗塞）这三种慢性病的参保职工，需持本人近两年病历，到省社保局先审核，再到省社保局指定的定点医疗机构检查（检查费用自理），省社保局凭检查结果进行审批。被批准者发给《省直单位职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》，参保职工持证就可以就诊了。此三种病省社保局每年审批一次，什么时间办理，请听通知。
二十三、统筹基金不予支付的项目有哪些？
1．未经批准到非定点医疗机构住院的医疗费用；
2．因自杀、自残或违法违纪行为造成伤、病住院所发生的医疗费用；
3．因医疗事故、交通事故住院所发生的医疗费用；
4．按照有关规定应当自付的费用。
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